contoh asuhan kebidanan pada Abortus incompletus

BAB IV

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN ABOTRUS INKOMPLET NY”R“

DI BANGSAL KEBIDANAN RSUD SEKAYU MUSI BANYUASIN

TAHUN 2010

Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 Juni 2010 pukul 13.00 WIB di Bangsal Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu oleh Mahasiswi Poltekkes Depkes Palembang Jurusan Kebidanan.

A. DATA SUBJEKTIF

1. Biodata

Nama                  : Ny.”R”                                  Nama suami    : Tn.”R”

Umur                  : 37 tahun                                Umur               : 39 Tahun

Agama                : Islam                                     Agama            : Islam

Suku/bangsa       : Indonesia                              Suku/bangsa    : Indonesia

Pendidikan         : SMA                                     Pendidikan      : SMA

Pekerjaan            : IRT                                        Pekerjaan         : Wiraswsta

Alamat               : Ngulak 3

2.  Alasan Datang

      Tanggal 1 Juni  2010 pukul 13.00 WIB Os Masuk Rumah Sakit,mengaku hamil 2 bulan anak ke-6 Ibu mengeluh keluar darah pervaginam sejak sore kemarin, darah bergumpal-gumpal. Ganti pembalut ± 6 kali atau ganti kain ± 4 kali sehari.

3.  Data Kebidanan

a. Riwayat Haid

Menarche       : 14 tahun                    Warna              : Merah Kehitaman

Siklus             : 28 hari                       Jumlah             : 2x ganti pembalut

Lamanya        :  7 hari                        Dismenorhoe   : (-)

b. Riwayat Perkawinan

Kawin                        : 1x dengan suami sekarang

Lamanya                    : 25 tahun

Umur waktu kawin    : 12 tahun

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan,dan Nifas yang lalu

NO	Umur Kehamilan	Jenis Persalinan	Ditolong Oleh	Penyulit	Tahun Persa linan	Nifas/ Laktasi	Anak
							JK	PB	BB	Keadaan
1 2 3 4 5 6	Aterm Aterm Aterm Aterm Aterm Ini	Spontan Spontan Spontan Spontan Spontan	Bidan Bidan Bidan Bidan Bidan	-     -     -     -     -	- 1986 1989 1992 1995	- Baik Baik Baik Baik	- Lk Pr Pr Pr	- 47 48 49 48	- 3000 2800 2900 3250	JTM   Hidup Hidup Hidup Hidup

d. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 29-03-2010                                                   Tablet FE        : -

TP       : 05-01-2011                                                   ANC               : 1x Kebidan

Usia Kehamilan         : 9 minggu 1 hari                     TT                    : -

Keluhan selama hamil           

TM I                          : Tidak ada

TM II                         : Tidak ada

TM III                       : Tidak ada

4.   Riwayat KB

Pernah mendengar tentang KB                       : Pernah

Pernah menjadi akseptor KB                          : Pernah

Jenis kontrasepsi yang terakhir digunakan      : Suntik

Lama menjadi akseptor KB                            : 12 tahun(pil), 2 tahun (suntik)

Alasan berhenti                                               : Ibu tahu ia hamil

5.   Data Kesehatan

a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita pasien

    Menahun ( TBC, jantung, hipertensi )                   : tidak ada

    Menular ( TBC, HIV/AIDS, sifilis )                     : tidak ada

    Keturunan ( hipertensi, DM, jantung )                  : tidak ada

b. Riwayat penyakit yang diderita keluarga

    Menahun ( TBC, jantung, hipertensi )                   : tidak ada

    Menular ( TBC, HIV/AIDS, sifilis )                     : tidak ada

    Keturunan ( hipertensi, DM, jantung )                  : tidak ada

c. Riwayat operasi yang pernah dijalani

    SC                                                                           : tidak ada

    Appendiksitis                                                         : tidak ada

d. Riwayat keluarga / keturunan

    Gemelli                                                                  : tidak ada

6.    Pola kebiasaan sehari – hari

a. Pola Nutrisi

Sebelum hamil	Selama hamil
Pagi : 1 piring nasi+1 butir telur	Pagi: 1/5 piring nasi + dan air teh hangat
Siang: 1 piring nasi+1 mangkuk sayur+tahu	Siang: sepiring nasi + 1 mangkuk sayur + 1 potong ikan goreng
Malam: 1 piring nasi+1 mangkuk sayur+tahu	Malam: 1/5 piring nasi dan semangkuk sayur asam
Minum : 8 gelas / hari	Minum : 10 gelas/ hari

b. Pola Aktivitas dan Istirahat

Sebelum hamil	Selama hamil
Tidur siang  : -	Tidur siang  :
Tidur malam: 7 jam / hari	Tidur malam:  7 jam / hari
Aktivitas     :  IRT	Aktivitas     :  IRT

c. Pola Eliminasi

Sebelum hamil	Selama hamil
-            BAB Frekuensi    : 2x /hari Warna         : kuning Konsistensi : lembek Penyulit      : tidak ada	-            BAB Frekuensi    : 2 x /hari Warna         : kuning Konsistensi : lembek           Penyulit      : tidak ada
-            BAK Frekuensi    : 2x / hari Warna         : kuning Penyulit      : tidak ada	-            BAK Frekuensi    : 3x / hari Warna         : kuning           Penyulit      : tidak ada

d. Personal Hygiene

Sebelum hamil	Selama hamil
Mandi                          : 2 x /hari Gosok gigi                   : 2 x /hari Ganti pakaian dalam   :2 x /hari (sehabis mandi)	Mandi                          : 2 x /hari Gosok gigi                   : 2 x /hari Ganti pakaian dalam   : 3 x /hari (sehabis mandi),ganti jika lembab

7.  Data Psikososial

 Hubungan ibu dengan suami dan keluarga                                         : baik

 Tanggapan ibu, suami, dan keluarga terhadap kehamilan ini : senang

  Pengambil keputusan dalam keluarga                                                : musyawarah

  Adat / kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan                              : tidak ada

  Rencana tempat bersalin                                                                     : rumah sakit

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a)  TB                             : 150 cm          d) Tanda-tanda vital

b)  BB                                                          KU                        : sedang

 Sebelum Hamil              : 54 kg                   Kesadaran             : Compos Menthis

 Sekarang                       : 54 kg                   TD             : 130/80 mmhg 

c)   LILA                        : 23,5 cm               Pulse          : 84 x/ menit

                                                                     Suhu          : 36,9 ◦C

                                                                     RR             : 23 x/ menit

2. Pemeriksaan Kebidanan

a. inspeksi

·      Kepala

Rambut                                         : Bersih dan tidak rontok

Hidung                                          : Tidak ada polip

Mata                                              : Konjungtiva merah muda, sklera putih

Mulut                                            : Tidak ada caries

Muka                                             : Tidak ada cloasmagravidarum

·      Leher

Pembengkakan kelenjar tiroid       : Tidak ada pembengkakan

Pembesaran vena jugularis            : Tidak ada pembesaran

Pembengkakan kelenjar lymfe      : Tidak ada pembengkakan

·   Dada

Mammae                                       : Simetris

Areola mammae                            : Hyperpigmentasi

Puting susu                                    : Menonjol

Colostrums                                    : (-)

·   Abdomen

Pembesaran                                   : Simetris

Striae livide                                   : Tidak ada

Linea nigra                                    :  Ada

Luka bekas operasi                        : Tidak ada

Genetalia eksterna                         : tidak ada oedema, tidak ada varises dan  keluar darah pada vagina seperti ati ayam (gumpalan)

·   Ekstremitas

Atas                                               : simetris, tidak ada oedema

Bawah                                           : simetris, tidak ada oedema, tidak ada varises

b. Palpasi

Tinggi Fundus Uteri                           : tidak teraba

Nyeri tekan                                        : ( - )

c.  Perkusi                                               : tidak dilakukan        

 

3.  Pemeriksaan Penunjang

- Lab

·      Darah

HB                              : 9,6 gr %

Gol darah                    :A

·     Urine              

PT                                : +       

Protein                         : tidak dilakukan

·      USG                                        : terlihat adanya sisa janin dalam cavum uteri.

 

 4. Therapy

·       Pre operasi

·         Misoprostol          2x2 tab

·         Post operasi

·         Amoxicillin          3x1 tab

·         Mefenamat acid   3 x 1 tab

·         Methargin            3x1 tab

III. ANALISA DATA

Diagnosa               : Abortus inkomplet

Masalah                : Ibu merasa nyeri dan sakit pada daerah bawah perut

                                Keluar gumpalan darah seperti hati ayam

Kebutuhan            :  - KIE mengatasi nyeri

-  KIE pola nutrisi

-  KIE pada ibu tentang tanda bahaya apabila keluar darah lebih banyak

-  KIE pada ibu tentang penyakitnya dan tindakan yang akan dilakukan

1V. PERENCANAAN

1.      Informed consent

2.      Observasi tanda vital ibu

3.      Observasi perdarahan

4.      Pemasangan Infus RL Gtt xx ^x/m

5.      Persiapan pemeriksaan laboratorium

6.      Memberikan semangat dan keyakinan kepada ibu bahwa operasi akan berjalan lancar.

7.      Persiapan operasi dari pihak pasien, dokter, alat, dan tempat.

8.      Memberi tahu ibu        bahwa ibu harus puasa sebelum dan sesudah operasi

9.      Memberi tahu ibu tentang tindakan operasi.

V. IMPLEMENTASI

1.      Melakukan informed consent kepada keluarga sebelum operasi

2.      Melakukan observasi tanda vital ibu

3.      Melakukan observasi perdarahan

4.      Mengambil sampel darah untuk di uji lab.

5.      Pemasangan infuse dengan gtt xx x/ menit

6.      Menjelaskan kepada ibu mengenai prosedur operasi

7.      Melakukan persiapan operasi

8.      Manganjurkan keluarga Ibu untuk memberikan semangat dalam menghadapi operasi.

VI. EVALUASI

1.      Inform consent telah dilakukan dan keluarga setuju.

2.      Hasil Observasi keadaan ibu,

KU                       : Sedang

Kesadaran                        : CM

Vital sign pukul 13.00 wib

TD                        : 130/70 mmHg

Pulse                     : 102x/ menit

       RR                        : 24x/ menit

       Suhu                     : 37,5 C

Vital sign pukul 18.00 wib

TD                        :130/90 mmHg

Pulse                     : 110 x/m

RR                        : 26 x/m

Suhu                     : 37 C

Vital sign pukul 23.00 wib

TD                        :120/80 mmHg

Pulse                     :100 x/m

RR                        :28 x/m

Suhu                     :36,5 C

3.      Perdarahan tidak aktif

4.      Ibu mulai puasa pre operasi sejak pukul 15.00 wib

5.      Hasil lab telah diketahui

Hb                                      : 9,6 gr %

Golongan darah     : A

6.      Infuse telah terpasang pukul. 15.00 WIB

7.      Bedrest telah dilakukan ibu

8.      Opersai dilakukan mulai pukul 23.30 wib sampai selesai pukul 23.40 wib

DATA PERKEMBANGAN PADA TANGGAL 1 JUNI 2010 PUKUL : 23.45 wib

DATA    SUBJEKTIF                       :  Ibu masih dalam pengaruh diazepam.

      DATA    OBJEKTIF                        :

Keadaan umum           : sedang

Vital sign                    

TD                                           : 110/70 mmHg

Pulse                                        : 78x/ menit

RR                                           : 20x/ menit

Suhu                                        : 36,5 C

       ANALISA

-       Diagnosa                : P₄A₀  Post kuretase atas indiksasi abortus incompletus

-       Masalah:                 : ibu merasa lemas karena masih pengaruh diazepam.

-       Kebutuhan             :  - KIE Perbaikan KU ibu

-   KIE tentang nutrisi ibu

        PERENCANAAN

1.      Mengobservasi Tanda-tanda vital Ibu

2.      Melakukan observasi perdarahan

3.      Kolaborasi dengan  tim dokter dalam pemberian terapi obat.

     EVALUASI

1.    Observasi keadaan ibu,

Vital sign               

TD                                      : 130/80 mmHg

Pulse                       : 84x/ menit

RR                                      : 23x/ menit

Suhu                       : 36 C

2.    Perdarahan tidak aktif

3.    Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemberian terapi:

-         Infus RL masih terpasang gtt xx x/menit

4. Setelah diberikan terapi, KU Ibu membaik

           

DATA PERKEMBANGAN TANGGAL 02 JUNI 2010

SUBJEKTIF  :  ibu merasa sakit yang hebat pada bagian bawah  perutnya.

OBJEKTIF    :

·        Pukul  00.00 WIB

Keadaan umum      : sedang

Kesadaran              : compos mentis

Vital Sign :

● TD                       : 120/70 mmHg

● Nadi                    : 88 x/menit

● Suhu                    : 36,7

● RR                      : 20 x/menit

Pukul. 06.00 WIB

● TD                       : 110/80 mmHg

ASSESMENT           :

- Diagnosa       : P₄A₀ post kuret hari ke-1 atas indikasi inkomplet

- Masalah         : Ibu masih merasa lemas setelah kuretase

- Kebutuhan    : -KIE tentang Nutrisi

  -KIE tentang istirahat

PLANNING

1.    Observasi TVI,perdarahan

2.    Mobilisasi dini

3.    IVFD RL gtt XX tetes/menit

4.    Therapy oral diteruskan

IMPLEMENTASI

1.    Observasi TVI dilakukan pada pukul 00.00 wib

2.    Menganjurkan Ibu mobilisasi

3.    IVFD RL gtt XX tetes/menit

4.    Memberikan Therapy oral

EVALUASI

1.    hasil tanda vital Ibu :

·        Pukul 00.00 WIB

K eadaan umum   :  sedang

Kesadaran            : compos mentis

Vital Sign

● TD        : 120/70 mmHg

● Nadi      : 88 x/menit

● Suhu     : 36,7

● RR        : 20 x/menit.

2.    Ibu mampu melakukan mobilisasi.

3.    IVFD RL gtt xx tetes/menit telah dilakukan.

4.    Therapy oral telah diberikan.

·         Amoxicillin          3x1 tab

·         Mefenamat acid   3 x 1 tab

·         Methargin            3x1 tab

 Pukul 10.00 wib pasien sudah diizinkan pulang ke rumah.

BAB V

PEMBAHASAN

           

            Berdasarkan hasil pemeriksaan pada ibu hamil Ny “R” Juni 2010 pukul 13.00 WIB di Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin provinsi sumatera selatan, didapatkan informasi bahwa nyonya “R” keadaan umumnya sedang, tekanan darahnya 130 / 80 mmHg , RR = 23x/menit, suhu = 36,5 C dan Nadi 84x/menit. Berdasarkan hasil anamnesa HPHT = 29 Maret 2010, dan TP = 05 januari 2011, ibu mengaku hamil kurang lebih 2 bln, ibu hamil anak ke 6, nafsu makan menurun kurang lebih 1 bulan, nyeri perut (+) , sakit pinggang (+), keluar darah bergumpal dari kemaluan ibu.

            Pada pemeriksaan fisik hasil inspeksi terlihat keluar flek dari vagina, dan yang lainnya tidak ada kelainan, tidak teraba ballottement . diagnose Ny “R” G6P4A1 Hamil 9 minggu 1 hari dengan Abortus Inkomplet.

            Abortus Inkomplet adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Apabila plasenta (seluruhnya atau sebagian) tertahan di uterus, cepat atau lambat akan terjadi perdarahan yang merupakan tanda utama abortus inkomplet ( Obstetri Williams, hlm 581 tahun 2002 ).

           

Penatalaksanaan Abortus Inkomplet pada buku kapita selekta jilid I, tahun 2005:

·      Bila disertai syok karena perdarahan, berikan infuse cairan NaCl fisiologis atau ringer laktat (RL) dan selekas mungkin di transfuse darah.

·      Setelah syok diatasi, lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu suntikkan egometrin 0,2 mgintramuskular.

·      Bila janin sudah keluar, tapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual

·      Berikan antibiotic untuk mencegah infeksi

Penatalaksanaan Abortus Inkomplet pada buku pelayanana kesehatan maternal dan Neonatal tahun 2006 :

● Tentukan besar uterus ( tafsiran usia kehamilan ), kenali dan atasi setiap komplikasi ( perdarahan hebat, syok, infeksi/sepsis)

● hasil konsepsi yang terperangkap pada servik yang disertai perdarahan hingga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara xdigital/ cuman ovum. Setelah itu evaluasi perdarahan:

-    Bila perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 400 mg/oral

-    Bila perdaranan terus berlangsung evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM atau D&K ( pilihan tergantung dari usia kehamilan, pembukaan serviks dan keberadaan bagian-bagian janin )

● bila tak ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika profilaksi (ampisilin 500 mg/oral atau doksisiklin 100 mg)

● bila terjadi infeksi, beri ampisilin 1 g dan metronidazon 500 mg setiap 8 jam

● bila terjadi perdarahan hebat dan usia kehamilan dibawah 16 minggu, segera lakukan evakuasi dengan AVM

● bila pasien tampak anemik, beri sulfas ferosus 600 mg perhari selama 2 minggu ( anemia sedang ) atau tranfusi darah ( anemia berat ).

Pada beberapa kasus, abortus inkomplet erat kaitannya dengan abortus tidak aman, oleh sebab itu, perhatikan hal-hal berikut ini :

1.    Pastikan tidak ada komplikasi berat seperti sepsis, perforasi uterus atau cedera intra-abdomen ( mual, muntah, nyeri punggungm, demam, perut kembung, nyeri perut bawah, dinding perut tegang, nyeri berlanjut.

2.    Bersihkan ramuan tradisional, jamu, bahan kautik, kayu atau benda-benda lainnya dari region genetalia.

3.    Berikan boster tetanus toksoi 0,5 mg bila tampak luka kotor pada dinding vagina atau kanalis servisis dan pasien pernah diimunisasi

4.    Bila riwayat pemberian imunisasi tidak jelas, beri sirup anti tetanus (ATS) 1500 unit IMdiikuti dengan pemberian tetanus toksoid 0,5 ml setelah 4 minggu

5.    Konseling untuk kontrasepsi pasca keguguran dan pemantauan lanjut.

Penatalaksanaan pada Ny “R” untuk menentukan diagnosa Abortus Inkomplet adalah dengan pemeriksaan penunjang yaitu dengan cara USG, Rontgen, chek labor. Sedangkan menurut buku kapita selekta tahun 2005, ada 3 macam yaitu, dari anamnesis , dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Penatalaksanaan pada ibu hamil ny “R” yaitu dengan memberikan terapi IVFD Ringer Laktat gtt xx x/menit. Selanjutnya dilakukan observasi perdarahan sebelum operasi , mempuasakan pasien selama 8 jam. kemudian melakukan persiapan operasi yaitu persiapan alat, obat dan darah.